Det er godt kjent at implementeringen av ny kunnskap i helsevesenet er en langsommelig prosess. Det har blitt estimert at det tar 17 år å implementere 14% av forskningsfunn [2,3].
Selve impingementmodellen har blitt omfavnet relativt ukritisk i de fleste helsesystemer, utdanningsinstitusjoner, klinikker og i ymse kursrekker over hele verden. Kritiske røster har dog blitt ytret siden tidlig 90-tall, hvor den første studien undersøkte trening sammenlignet med kirurgi [4]. Her fant man ingen forskjell mellom pasientene som ble operativt behandlet og de som gjennomgikk treningsterapi. Disse funnene har blitt reprodusert og analysert i en myriade av senere publikasjoner [5-12]. En lignende konsensus har man funnet i kneet [13,14] og man må derfor etter hvert spørre seg et kontroversielt spørsmål:
Dersom man har en grovmekanisk ’feil’ i systemet (inneklemming, meniskruptur, degenerativt kne), hvorfor i all verden skulle treningen ha effekt på den underliggende problemstillingen?
Det er også viktig å vurdere hva som dannet bakgrunnen for Neers beskrivelse av skuldersmertene i 1972. Dette var ikke høykvalitetsstudier. Dette var ikke avanserte forskningsprosjekter med strenge metodiske kriterier. Det var publiserte meningsytringer. Skulle man beskrevet dette ut fra 2017 forståelse, ville man betraktet dette som en blogg.
Den karamellen kan være verdt å sutte litt på, før vi fortsetter.
Seiglivede myter
I senere tid har en rekke forfattere kritisert impingementmodellen, fra både et teoretisk og et praktisk perspektiv [15-22]. Det kanskje mest åpenbare er å se hvordan forklaringsmodellen kontekstualiserer behandlingen. Sagt på en annen måte:Hvordan påvirker vår forklaring av problemet pasientenes oppfatning av intervensjonen og/eller behandlingsplanen vi skisserer?
Utfra kunnskapen vår om kontekst [23-25] kan man argumentere for at den tradisjonelle impingementmodellen gjør at treningsterapi er dømt til å mislykkes. Se for deg følgende scenario: Pasienten får en 30 minutter lang tirade om avrevete skuldersener, nebbformede acromioner som stikker ned i skulderen og om hvordan dette rives og slites i fillebiter hver gang armen løftes. I neste øyeblikk tas pasienten med ut i treningssalen og instrueres i skulderpress med kettlebell 3x10... Hvem i sitt rette sinn ville syns at dette var en god idé?
Motsatt kan man argumentere for at denne forklaringsmodellen nærmest insentiverer pasienten til å foreta invasive valg [26]. Dersom beskrivelsen er den samme som over, vil en hver rasjonell person ønske å ha dette problemet fikset. Når man da igjen ser at positiv forventning til fysioterapi er tydelig assosiert med favorabelt utfall og vice versa [15,27], kan man nærmest tegne linjene mellom hvordan vår kulturelle bagasje er et ”set up for failure”. Den velkjente manuellterapeuten Kjartan Vibe Fersum uttalte nylig: ”Det er på tide at vi innser at det vi driver med er 100% kontekstuelt 100% av tiden”. Og med det ovenstående i bakhodet bør det være åpenbart at vi må tenke nøye gjennom hvordan vi velger å kontekstualisere det kliniske møtet med pasientene.
Ordene betyr noe
Rett før denne artikkelen gikk på trykk ble studien jeg har ventet på i ett år publisert [28]. Andrew Cuff og Chris Littlewood har utført det første (på skulder) kvalitative studiet som undersøker hvordan pasientene egentlig oppfatter møtet med oss. Dette har vært gjort tidligere på korsrygg [29]. Det er svært interessant lesing som i stor grad bekrefter hypotesene ovenfor: pasienters forventning om behandling og utsikten til bedring er i stor grad formet av modellen vi bruker i den diagnostiske forklaringen.
I studien intervjuet forfatterne ni pasienter som var henvist til deres fysioterapipoliklinikk organisert under NHS (altså en del av det offentlige helsevesenet i England). Dette var altså representative pasienter i førstlinjen som etter henvisning typisk fra sin ’fastlege’ (i.e. general practitioner) hadde fått diagnosen subakromielt impingement. Det var tilnærmet lik kjønnsfordeling og gjennomsnittsalderen var 56 år. Intervjuene var korte og hadde til formål å undersøke tre hovedkategorier: (a) erfaringer rundt diagnostikken (b) forståelse av problemet (c) forventning til adekvat behandling.
Den diagnostiske prosessen
Flertallet av pasientene opplevde undersøkelsen preget av usikkerhet, og at billeddiagnostikk typisk ble rekvirert for å gi definitive svar. Forskerne understreker hvordan pasientene hadde en forståelse av problemet fundamentert i biomedisinsk forståelse, og at det var tydelig at dette første møtet påvirker hvordan pasienten konseptualiserer problemet og former sin forståelse.
Forståelsen av problemet
Samtlige pasienter rapporterte en inneklemmingsmodell som passer overens med den tidligere beskrevne. Det var svært varierende hva pasientene var i stand til å gjenfortelle tilbake til intervjuerne, men samtlige ga uttrykk for en mekanistisk forståelse av at ’ting i skulderen var slitt, inflammert, forbenet’ osv. Forfatterne understreker at på tross av at mange har sådd tvil om validiteten til impingementmodellen, blir den fortsatt brukt som den dominerende forklaringsmodellen ovenfor pasienter. Det danner seg også tydelige temaer i intervjuene at dette er noe som i stor grad påvirker pasientens syn på behandlingseffekt og –plan.
Forventninger til adekvat behandling
Som forventet var pasientene bekymret for hvordan strukturene i skulderen skulle hjelpes best mulig. De fleste ga klart uttrykk for at de ikke så verdien i treningsterapi, da problemet var av mekanistisk opprinnelse.
” I think what the Consultant was meaning was that I could have some Physio to get the inflammation down, get the swelling down, get the muscles stronger but it's not permanent, it's not going to be a permanent fix, this piece of bone is still there. I can't imagine how any amount of physio is going to shift this piece of bone which is in my shoulder.”
“I couldn't see how Physiotherapy would help with a tear ... I'd be worried that I was doing even more damage”.
Syndromfeil
Inneklemmingssyndromet er et syndrom på noe helt annet. Det er et syndrom på forsinkelsen i opptak av ny viten i helsevesenet. Det er et syndrom på at ordene vi bruker former konteksten rundt behandlingen, som igjen direkte påvirker utfallet av behandlingen. Men kanskje viktigst av alt er det et tegn på at vi ikke har gjort jobben godt nok. Med kommunikasjon. Overbevisning. Intervensjon.La oss kaste begrepet, babyen og alt annet ut med badevannet og la oss begynne på nytt.
1. Neer, C.S., 2nd: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am, 1972. 54(1): p. 41-50.
2. Morris, Z.S., et al.: The answer is 17 years, what is the question: understanding time lags in translational research. J R Soc Med, 2011. 104(12): p. 510-20.
3. Ebell, M.H., et al.: How good is the evidence to support primary care practice? Evid Based Med, 2017. 22(3): p. 88-92.
4. Brox, J.I., et al.: Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stageII impingement syndrome). BMJ, 1993. 307(6909): p. 899-903.
5. Haahr, J.P., et al.: Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8-years' follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol, 2006. 35(3): p. 224-8.
6. Haahr, J.P., et al.: Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis, 2005. 64(5): p. 760-4.
7. Ketola, S., et al.: Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome? A TWO-YEAR RANDOMISED CONTROLLED TRIAL. J Bone Joint Surg Br., 2009. 91(10): p. 1326-34.
8. Ketola, S., et al.: Which patients do not recover from shoulder impingement syndrome, either with operative treatment or with nonoperative treatment? Acta Orthop, 2015. 86(6): p. 641-6.
9. Ketola, S., et al.: Arthroscopic decompression not recommended in the treatment of rotator cuff tendinopathy: a final review of a randomised controlled trial at a minimum follow-up of ten years. Bone Joint J, 2017. 99-B(6): p. 799-805.
10. Dorrestijn, O., et al.: Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. J Shoulder Elbow Surg, 2009. 18(4): p. 652-60.
11. Saltychev, M., et al.: Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil, 2014.
12. Ryosa, A., et al.: Surgery or conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis. Disabil Rehabil, 2017. 39(14): p. 1357-1363.
13. Lohmander, L.S., et al.: Routine knee arthroscopic surgery for the painful knee in middle-aged and old patients-time to abandon ship. Acta Orthop, 2016. 87(1): p. 2-4.
14. Thorlund, J.B., et al.: Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ, 2015. 350: p. h2747.
15. Chester, R., et al.: Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. Br J Sports Med, 2016.
16. Lewis, J.: Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Manual Therapy, 2016.
17. Lewis, J., et al.: Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating the Diagnosis-Management Conundrum. J Orthop Sports Phys Ther, 2015: p. 1-43.
18. Lewis, J.S.: Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion? Physical Therapy Reviews, 2011. 16(5): p. 388-398.
19. Lewis, J.S.: Rotator cuff tendinopathy. Br J Sports Med, 2009. 43(4): p. 236-41.
20. Ratcliffe, E., et al.: Is there a relationship between subacromial impingement syndrome and scapular orientation? A systematic review. Br J Sports Med, 2014. 48(16): p. 1251-6.
21. Littlewood, C., et al.: The central nervous system--an additional consideration in 'rotator cuff tendinopathy' and a potential basis for understanding response to loaded therapeutic exercise. Man Ther, 2013. 18(6): p. 468-72.
22. McFarland, E.G., et al.: Impingement is not impingement: the case for calling it "Rotator Cuff Disease". Muscles Ligaments Tendons J, 2013. 3(3): p. 196-200.
23. Walach, H.: The efficacy paradox in randomized controlled trials of CAM and elsewhere: beware of the placebo trap. J Altern Complement Med, 2001. 7(3): p. 213-8.
24. Wampold, B.E., et al.: The placebo is powerful: estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials. J Clin Psychol, 2005. 61(7): p. 835-54.
25. Di Blasi, Z., et al.: Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet, 2001. 357(9258): p. 757-62.
26. Jevne, J.: Where is the care in healthcare? How health systems are feeding their own negative spiral of cost and disability. Br J Sports Med, 2015.
27. Dunn, W.R., et al.: 2013 Neer Award: predictors of failure of nonoperative treatment of chronic, symptomatic, full-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg, 2016. 25(8): p. 1303-11.
28. Cuff, A., et al.: Subacromial impingement syndrome – What does this mean to and for the patient? A qualitative study. Musculoskeletal Science and Practice, 2018. 33: p. 24-28.
29. Darlow, B., et al.: The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. Ann Fam Med, 2013. 11(6): p. 527-34.
